Статья посвящена компаративному контент-анализу первого крупного научного труда Н.И. Пирогова диссертации под названием «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?», подготовленной и защищенной в 1832 г. в Императорском Дерптском университете. Показано, что работа является первым в мире экспериментальным хирургическим исследованием, в котором 22-летний Н.И. Пирогов продемонстрировал свой талант анатома, хирурга и ученого. К его достижениям отнесем: 1) эволюционный анатомо-физиологический подход к актуальной проблеме ангиологии и хирургии сосудов; 2) разработку внебрюшинного доступа к брюшной аорте; 3) обоснование места перевязки брюшной аорты между устьями брыжеечных артерий; 4) разработку операции постепенного сужения просвета аорты вплоть до полной окклюзии; 5) вывод о том, что причиной паралича нижней половины туловища и задних конечностей является нарушение кровоснабжения спинного мозга и периферических нервов дистальнее лигатуры; 6) вывод о том, что причиной смерти животных, погибших после перевязки аорты, стало переполнение кровью жизненно-важных органов проксимальнее места окклюзии; 7) доказательство того, что при соблюдении разработанных Н.И. Пироговым патофизиологических принципов и технических особенностей операции перевязка брюшной аорты в эксперименте является выполнимой. Сделан вывод о том, что диссертацию Н.И. Пирогова можно отнести одновременно к ангиологии (топографическая и патологическая анатомия сердечно-сосудистой системы, нормальная и патологическая физиология кровообращения) и к сосудистой хирургии (доступы и методы операций).

Цель: cравнить госпитальные исходы коронарного шунтирования (КШ) у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий, выполненного на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения (ИК), для определения категорий больных, имеющих потенциальные преимущества от операции без ИК.

Материалы и методы: в рамках одноцентрового ретроспективного исследования проанализированы данные пациентов с диффузным поражением коронарного русла, перенесших КШ в период с 2020 по 2023 гг. (n=340). После проведения псевдорандомизации были сформированы две сопоставимые группы: группа 1 (n=77) КШ на работающем сердце, группа 2 (n=77) КШ в условиях ИК. Оценивались периоперационные осложнения: инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), выраженная дыхательная недостаточность, потребовавшая пролонгированной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), и острая почечная недостаточность (ОПН), требующая заместительной почечной терапии (ЗПТ). В качестве интегрального показателя использовалась комбинированная конечная точка (ККТ), включающая перечисленные события.

Результаты: частота периоперационных сердечно-сосудистых событий была низкой. ИМ зарегистрирован у 2,6% и 1,3% пациентов в группах 1 и 2, соответственно (p=0,623). Случаев ОНМК в группе 1 не отмечено, в группе 2 1,3% (p=0,499). Выраженная дыхательная недостаточность с пролонгированной ИВЛ встречалась у 6,5% и 5,2% (p=0,742). Потребность в ЗПТ вследствие ОПН отмечена только в группе 2 (3,9%, p (для групп) =0,123). Совокупная частота ККТ составила 9,7% (n=15), демонстрируя тенденцию к увеличению в группе ИК (ОШ=2,1; 95% ДИ 0,7-6,6; p=0,277). Многофакторный анализ выявил значимое влияние мультифокального атеросклероза (ОШ=3,4; 95% ДИ 1,1-10,8; p=0,034) на риск развития ККТ, тогда как женский пол (ОШ=3,1; 95% ДИ 0,9-10,2; p=0,058) и постинфарктный кардиосклероз (ОШ=3,8; 95% ДИ 0,8-18,1; p=0,099) продемонстрировали тенденцию к ассоциации. В субанализе для пациентов высокого риска выявлена тенденция к более благоприятным исходам при выполнении КШ на работающем сердце (ОШ=3,28, 95% ДИ 0,83–12,92, p=0,098). 

Заключение: проведенное исследование демонстрирует сопоставимость госпитальных исходов коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях ИК у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий. При этом у больных высокого риска выявлена тенденция к преимуществу операции без ИК, что позволяет рекомендовать ее в качестве предпочтительной стратегии для данной селективной группы.

Цель: оценить непосредственные и отдалённые результаты эндоскопического и открытого забора БПВ при КШ на работающем сердце. Материалы и методы: выполнен ретроспективный одноцентровый анализ результатов КШ на работающем сердце у 1851 пациента, оперированного в период с 2009 по 2022 гг. В зависимости от методики забора БПВ пациенты были разделены на две группы: эндоскопический забор БПВ 115 пациентов и открытый забор БПВ 1736 пациентов. Для минимизации влияния исходной неоднородности групп выполнена propensity score matching (PSM), после чего сформированы две сопоставимые группы по 114 пациентов. Оценивались интраоперационные показатели, ранние послеоперационные осложнения, госпитальная летальность и отдалённая выживаемость.

Результаты: частота проблем с заживлением раны нижней конечности была статистически значимо ниже в группе эндоскопического забора БПВ по сравнению с открытым способом (0% против 8,8%; p<0,001). Различий по частоте периоперационного ИМ (1,8% против 0,9%; p=1,0), инсульта (1,8% против 2,6%; p=1,0), ОПП (0,9% против 3,5%; p=0,369), ПОФП (9,6% против 10,5%; p=0,826) и госпитальной летальности (1,8% против 0,9%; p=1,0) выявлено не было. Медиана периода наблюдения составила 77 [10–125] месяцев. Десятилетняя выживаемость составила 86,0% в группе эндоскопического забора и 91,6% в группе открытого доступа без статистически значимых различий между кривыми Каплана–Мейера.

Заключение: эндоскопический забор БПВ при КШ на работающем сердце является безопасной и клинически эффективной методикой, обеспечивающей значительное снижение частоты раневых осложнений нижней конечности без ухудшения непосредственных и отдалённых результатов хирургической реваскуляризации миокарда

Введение: постинфарктные аневризмы левого желудочка (ПИАЛЖ) ассоциированы с высоким риском сердечной недостаточности и летальности. Роль превентивного использования внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) у данной категории пациентов остаётся спорной.

Материалы и методы: в ретроспективное одноцентровое когортное исследование включены 160 пациентов с ПИАЛЖ и фракцией выброса (ФВ) ЛЖ <40%, которым выполнены реконструкция ЛЖ и аортокоронарное шунтирование. После псевдорандомизации (propensity score matching, 1:1) сформированы две группы: с превентивным применением ВАБК (n=80) и без ВАБК (n=80). Первичная конечная точка отдаленная летальность.

Результаты: применение ВАБК не оказало статистически значимого влияния на 30-дневную (ОШ=6,08; p=0,17) и отдаленную летальность (ОР=0,76; p=0,41). Независимыми предикторами отдаленной летальности явились сахарный диабет (ОР=2,65; p=0,02), хроническая ишемия нижних конечностей (ОР=2,76; p=0,038), исходный конечно-диастолический объем ЛЖ (ОР=1,01; p=0,039) и время искусственного кровообращения (ОР=1,01; p=0,029). Техника Dor ассоциировалась со снижением риска (ОР=0,35; p=0,014). 

Выводы: превентивное периоперационное применение ВАБК у пациентов с ПИАЛЖ и ФВ<40% не улучшает 30-дневную и отдаленную выживаемость, что поддерживает современные рекомендации по селективному использованию данного метода.

Цель исследования: изучить непосредственные и отдаленные результаты коронарного шунтирования из левосторонней переднебоковой торакотомии на «работающем сердце». 

Материалы и методы: в ретроспективное одноцентровое исследование включены 1178 пациентов, прооперированных в период с сентября 2012 г. по июнь 2023 г. в ФГБУ «ФЦВМТ» (г. Калининград). Всем больным выполнено коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии через левостороннюю переднебоковую торакотомию на «работающем сердце». Среди пациентов преобладали мужчины (n=946; 80,3%). Средний возраст больных составил 64,3±15,4 лет. Значительное число больных страдали стенокардией напряжения II ФК (n=387; 32,8%) и III ФК (n=691; 58,6%). Постинфарктный кардиосклероз в анамнезе встречался у 694 (58,9%) пациентов. Около половины пациентов страдали генерализованным атеросклерозом с поражением артерий других бассейнов брахиоцефальных артерий (n=182; 15,4%), артерий нижних конечностей и почек (n=161; 13,6%). Гибридные вмешательства были выполнены 627 (53,2%) пациентам. Подключично-коронарное шунтирование выполнено 13 (1,1%) пациентам. Стратификация риска больных проводилась с использованием шкалы Euroscore II (2,2±1,1%). Были проанализированы ранняя смертность, послеоперационные осложнения, среднесрочные результаты. 

Результаты: всем 1178 пациентам выполнено коронарное шунтирование через левостороннюю переднебоковую торакотомию на «работающем сердце». В 627 случаях коронарное шунтирование выполнялось как этап гибридного вмешательства. В 4 (0,3%) случаях имел место переход на стернотомию после выполнения миниторакотомии. Средние сроки пребывания в реанимации составили 1,1 день, средний срок пребывания пациентов в стационаре 5,9 койко-дней. Ранний послеоперационный период у 13 (1,1%) пациентов осложнился кровотечением, что потребовало ревизии раны. У 29 (2,5%) возникло нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий, купированное медикаментозно. Поверхностное нагноение послеоперационной раны имело место в 8 (0,7%) случаях. Госпитальная летальность составила 0,7% (n=8). Мы проанализировали среднесрочные результаты операций в период наблюдения до 56±7 месяцев. Охват пациентов составил 13,6 % (161 человек). Чрезкожное коронарное вмешательство было выполнено в плановом порядке 15(9,3%) пациентам. Ни одному из пациентов не выполнялось аортокоронарное шунтирование. Инсульт был зафиксирован у 3(1,8%) пациентов, инфаркт миокарда у 6(3,7%) пациентов. Было зарегистрировано 5 (3,1%) летальных случаев.

Выводы: коронарное шунтирование из левосторонней переднебоковой торакотомии на работающем сердце может быть выполнено с хорошими непосредственными и отдаленными результатами в лечении пациентов с ИБС как при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии, так и при многососудистом как этап гибридного вмешательства.

Нейропротекция это комплекс мероприятий, позволяющих не только прекратить, но и восстановить функциональное состояние уже поврежденных структур центральной нервной системы. Не смотря на успехи кардиохирургии и анестезиологии-реаниматологии, актуальной клинической проблемой послеоперационного периода у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК), остается развитие неврологических нарушений. Патогенез интраоперационного повреждения мозга у кардиохирургических пациентов во время искусственного кровообращения включает в себя материальную эмболию, ишемически-реперфузионное повреждение, дисцитокинемию, перикисное окисление липидов, нарушение гемато-энцефалического барьера, трансформация пульсативного кровотока в ламинарный. Поэтому поддержание адекватного уровня артериального давления во время ИК является чрезвычайно важной задачей, а в некотором смысле и инструментом нейропротекции. Чем выше риск развития неврологических осложнений, тем более актуально использование нейромониторинга для ранней диагностики и адекватного лечения развившихся осложнений. В условиях гепаринизации мониторинг должен быть неинвазивным и постоянным. В таких условиях это могут быть только ЭЭГ, транскраниальная допплегрография, церебральная оксиметрия и ауторегуляция мозгового кровотока. 

Цель: оценить эффективность различных подходов оценки ауторегуляции мозгового кровотока в кардиохирургии в условиях искусственного кровообращения. Обобщить имеющиеся данные по интраоперационной нейропротекции в кардиохирургии на основании мониторинга ауторегуляции мозгового кровотока.

Материал: поиск информации осуществлялся в базах данных: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Medline, Scopus, PubMed, E-library, Web of Science. Были отобраны литературные источники, содержащие актуальные данные клинических и научных исследований по данной проблеме.

Результаты: в данном обзоре были рассмотрены проблемы нейромониторинга и нейропротекции у кардиохирургических пациентов. Рассмотрены виды нейромониторинга и возможности нейропротекции с целью адекватного влияния на ауторегуляцию мозгового кровотока.

Заключение: послеоперационные неврологические осложнения при кардиохирургических вмешательствах, выполняемых в условиях ИК, являются одними из наиболее клинически значимых и количественно частых осложнений послеоперационного периода. В этой связи вопросы нейропротекции являются чрезвычайно важными и актуальными. Наиболее изученным и общепринятым методом интраоперационной нейропротекции является управляемая гипо-, нормотермия. Однако этот подход исчерпал свои нейропротекторные возможности, а количество неврологических осложнений по-прежнему остается высоким. Необходим поиск новых возможностей, которые бы смогли обеспечить реальную интраоперационную нейропротекцию. Достижение и поддержание оптимального артериального давления (АДопт), основанного на мониторинге в режиме реального времени ауторегуляции церебрального кровотока (ЦК), является перспективным и важным компонентом анестезиологического обеспечения. Необходимо проведение дальнейших исследований, направленных на изучение эффективности нейропротективного потенциала непрерывного интраоперационного мониторинга ауторегуляции ЦК.

Цель: представить обзор современных исследований, посвященных изучению патогенеза фибрилляции предсердий (ФП). 

Материал и методы: выполнен обзор литературы за период 2000-2025 гг. на русском и английском языках в доступных базах данных Pubmed, Medline, Scopus, E-library. 

Результаты: представлены данные о распространенности ФП в общей популяции населения, а также в группах с сопутствующей кардиохирургической патологией (ИБС, пороки митрального и аортального клапанов сердца). Изложена концепция триггеров и механизмов инициации ФП. Рассматривается вопрос сохранения ФП с участием очаговых механизмов. Приведены сведения о поддержании ФП с помощью механизмов re-entry. Пристальное внимание уделено вопросам электрического и структурного ремоделирования ткани предсердий.

Заключение: в последние несколько десятилетий был достигнут значительный прогресс в понимании механизмов, лежащих в основе инициации и поддержания ФП. Дальнейшие исследования в данной области позволят улучшить результаты лечения пациентов с ФП.

Цель исследования: представить опыт хирургического лечения стеноза аортального клапана (АК) и гигантской аневризмы нисходящего отдела грудной аорты 

Материал и методы: пациент Г (52г) поступил в ФЦССХ (г. Челябинск) с диагнозом стеноза аортального клапана и аневризмы нисходящего отдела грудной аорты.

По данным ЭХО-КГ: двустворчатый АК с выраженным стенозом (пиковый градиент давления 80 мм рт. ст., средний 44 мм рт.ст.) и умеренной недостаточностью, фракция выброса ЛЖ 66%, конечно-диастолический размер левого желудочка составил 55 мм. Функция митрального и трикуспидального клапанов не нарушена. Расчетное давление в легочной артерии 30 мм рт. ст. По данным МСКТ грудной аорты: гигантская аневризма нисходящего отдела грудной аорты (диаметром 10 см) с признаками разрыва (имбибиция окружающих тканей кровью, левосторонний гемоторакс)

Результаты: для коррекции сочетанной патологии у больного был выполнен нестандартный хирургический доступ верхняя L-образная мини-стернотомия в V межреберье с продолжением в левостороннюю боковую торакотомию, позволивший создать хорошую визуализацию для коррекции сочетанной патологии.

В рамках хирургического вмешательства в аортальную позицию быль имплантирован механический протез «МедИнж 25» на 15 отдельных П-образных швах на синтетических прокладках. Время окклюзии восходящей аорты 96 минут. После снятия зажима с аорты и восстановления сердечной деятельности произведена прямая канюляция правой бедренной артерии. После мобилизации аневризмы и пережатия грудной аорты выполнено протезирование грудной аорты сосудистым протезом «Gelweave 24 mm». Время пережатия грудной аорты составило 97 мин., а суммарное время искусственного кровообращения 336 минут. Завершение операции без значимых особенностей. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Выводы: У отдельных категорий пациентов L-образная стерно-торакотомия может стать доступом выбора при необходимости одномоментного вмешательства на восходящем и нисходящем отделе грудной аорты.

Цель: рефрактерная желудочковая тахикардия из труднодоступных субэпикардиальных зон, в частности саммита левого желудочка, остаётся нерешённой клинической проблемой при исчерпании возможностей катетерной аблации и медикаментозной терапии. Стереотаксическая радиоаблация (STAR) представляет перспективную неинвазивную альтернативу в данной клинической ситуации. Цель работы представить клинический случай применения STAR у молодой пациентки с рефрактерной желудочковой тахикардией из антеробазальной части (саммита) левого желудочка на фоне постмиокардитического субстрата.

Материал и методы: аритмогенный субстрат верифицирован методом инвазивного электроанатомического картирования с последующей интеграцией электрофизиологических данных с результатами МРТ сердца и топографической привязкой к 17-сегментарной схеме строения левого желудочка (AHA). На основании совмещённых данных сформированы клинический объём мишени CardTV (10,43 смі) и планируемый объём облучения PTV (22,74 смі). На роботизированной системе CyberKnife M6 с адаптивным слежением за дыхательным циклом (система Synchrony) и временным электродом коронарного синуса в качестве внутрисердечного рентгенконтрастного маркера выполнено однофракционное облучение в дозе 25,5 Гр на 95% CardTV.

Результаты: при выписке (8-е сутки) эктопическая нагрузка снизилась с 28 690 до 3 426 ЖЭС/сут. при полном исчезновении ЖТ. Через 4,5 месяца нагрузка составила 3 041 ЖЭС/сут., ЖТ не регистрировалась. По данным МРТ выявлены признаки формирующегося пострадиационного фиброза и реактивного миоперикардита.

Заключение: STAR обеспечила выраженный и устойчивый антиаритмический эффект у пациентки с рефрактерной ЖТ при отсутствии рецидива за 4,5 месяца наблюдения. Метод может рассматриваться как альтернатива при исчерпании возможностей катетерной аблации.