Факторы, определяющие преимущества коронарного шунтирования на работающем сердце, у больных с диффузным поражением коронарных артерий

Цель: cравнить госпитальные исходы коронарного шунтирования (КШ) у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий, выполненного на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения (ИК), для определения категорий больных, имеющих потенциальные преимущества от операции без ИК.

Материалы и методы: в рамках одноцентрового ретроспективного исследования проанализированы данные пациентов с диффузным поражением коронарного русла, перенесших КШ в период с 2020 по 2023 гг. (n=340). После проведения псевдорандомизации были сформированы две сопоставимые группы: группа 1 (n=77) КШ на работающем сердце, группа 2 (n=77) КШ в условиях ИК. Оценивались периоперационные осложнения: инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), выраженная дыхательная недостаточность, потребовавшая пролонгированной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), и острая почечная недостаточность (ОПН), требующая заместительной почечной терапии (ЗПТ). В качестве интегрального показателя использовалась комбинированная конечная точка (ККТ), включающая перечисленные события.

Результаты: частота периоперационных сердечно-сосудистых событий была низкой. ИМ зарегистрирован у 2,6% и 1,3% пациентов в группах 1 и 2, соответственно (p=0,623). Случаев ОНМК в группе 1 не отмечено, в группе 2 1,3% (p=0,499). Выраженная дыхательная недостаточность с пролонгированной ИВЛ встречалась у 6,5% и 5,2% (p=0,742). Потребность в ЗПТ вследствие ОПН отмечена только в группе 2 (3,9%, p (для групп) =0,123). Совокупная частота ККТ составила 9,7% (n=15), демонстрируя тенденцию к увеличению в группе ИК (ОШ=2,1; 95% ДИ 0,7-6,6; p=0,277). Многофакторный анализ выявил значимое влияние мультифокального атеросклероза (ОШ=3,4; 95% ДИ 1,1-10,8; p=0,034) на риск развития ККТ, тогда как женский пол (ОШ=3,1; 95% ДИ 0,9-10,2; p=0,058) и постинфарктный кардиосклероз (ОШ=3,8; 95% ДИ 0,8-18,1; p=0,099) продемонстрировали тенденцию к ассоциации. В субанализе для пациентов высокого риска выявлена тенденция к более благоприятным исходам при выполнении КШ на работающем сердце (ОШ=3,28, 95% ДИ 0,83–12,92, p=0,098). 

Заключение: проведенное исследование демонстрирует сопоставимость госпитальных исходов коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях ИК у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий. При этом у больных высокого риска выявлена тенденция к преимуществу операции без ИК, что позволяет рекомендовать ее в качестве предпочтительной стратегии для данной селективной группы.

1. Fukui T., Takanashi S., Hosoda Y. Long segmental reconstruction of diffusely diseased left anterior descending coronary artery with left internal thoracic artery with or without endarterectomy. Ann Thorac Surg. 2005; 80(6):2098-105. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2005.06.047

2. Li D., Guo P., Chen L., et al.Outcomes of Surgical Patch Angioplasty of The Coronary Artery for Diffuse Coronary Artery Disease. Braz J Cardiovasc Surg. 2020; 35(5):706-712. DOI:10.21470/1678-9741-2019-0390

3. Garcia S., Sandoval Y., Roukoz H. et al. Outcomes after complete versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of 89,883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies. J Am Coll Cardiol. 2013; 62(16):1421-31. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.033

4. Семченко А., Зайцев И., Шевченко А. Влияние неполной реваскуляризации на результаты коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2021; 25(1): 74–84. DOI: 10.21688/1681-3472-2021-1-74-84

5. Семченко А., Шевченко А., Зайцев И. и др. Микроскоп-ассистированное коронарное шунтирование при диффузном поражении коронарных артерий: непосредственные и среднесрочные результаты. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2023; 27(3): 31–43. DOI: 10.21688/ 1681-3472-2023-3-31-43

6. Ширяев А.А., Акчурин Р.С., Васильев В.П. и др. Результаты коронарного шунтирования с использованием микрохирургической техники и эндартерэктомии при диффузном поражении коронарных артерий. Вестник РАМН. 2022; 77(2):119–130. DOI:10.15690/vramn1282

7. Пашаев Р.А., Петровский Д.В., Курбанов С.К. и др. Отдаленные результаты коронарного шунтирования у пациентов с тяжелым протяженным кальцинозом коронарных артерий. Московский хирургический журнал. 2024; (1):46-54. DOI: 10.17238/2072-3180-2024-1-46-54

8. Spagnolo S., Barbato M., Scalise F. et al. Long Term Patency Rates of Saphenous Vein Grafts a Comparison between Microsurgery and Standard Coronary Bypass Technique. On J Cardio Res & Rep. 2019;1(3): DOI: 10.33552/OJCRR. 2019.01.000512

9. Борзов Е.А., Латыпов Р.С., Васильев В.П. и др. Годичные результаты коронарного шунтирования на работающем сердце при диффузном поражении коронарных артерий. Кардиологический вестник. 2024;19(1):5663. DOI: 10.17116/Cardiobulletin20241901156

10. Борзов Е.А., Латыпов Р.С., Васильев В.П. и др. Госпитальные результаты коронарного шунтирования на работающем сердце при диффузном поражении коронарных артерий. Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. 2023; 18(3):48. DOI:10.25881/ 20728255_2023_18_3_4

11. Ryan T.J., Faxon D.P., Gunnar R.M. et al. Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty). Circulation. 1988 Aug;78(2):486-502. DOI: 10.1161/01.cir.78.2.486

12. Sianos G., Morel M.A., Kappetein A.P. et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroIntervention. 2005; 1(2):219-27.

13. Борзов Е.А. Операции коронарного шунтирования на работающем и остановленном сердце при диффузном поражении коронарных артерий: специальность 3.1.15 "Сердечно-сосудистая хирургия": диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2025. 100 с.

14. Chen X., Xu M., Wang L.M. et al. Coronary endarterectomy and bypass grafting without cardiopulmonary bypass for patients with diffused coronary artery disease. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006; 44(14):940-2. Chinese.

15. Nishigawa K., Takanashi S.Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting with Concomitant Coronary Endarterectomy for the Diffusely Diseased Coronary Artery. Kyobu Geka. 2016; 69(8):594-8. Japanese.

16. Qiu Z., Chen X., Jiang Y., et al. Comparison of off-pump and on-pump coronary endarterectomy for patients with diffusely diseased coronary arteries: early and midterm outcome. J Cardiothorac Surg. 2014;9:186. DOI: 10.1186/s13019-014-0186-5

17. Шнейдер Ю.А. Лесбеков Т.Д., Кузнецов К.В. и др. Коронарная эндартерэктомия при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2008; 14(3): 101-106

18. Soylu E., Harling L., Ashrafian H. et al. Adjunct coronary endarterectomy increases myocardial infarction and early mortality after coronary artery bypass grafting: a metaanalysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014; 19(3):462-73. DOI: 10.1093/icvts/ivu15

19. Ahmed H.H., Sha’aban K. A., Dokhan A. L. et al. Early and midterm outcomes of left anterior descending coronary artery reconstruction in extensive coronary artery atherosclerosis. Menoufia Medical Journal. 2023; 36(2): 68-78

20. Wang J., Gu C., Yu W. et al. Shortand Long-Term Patient Outcomes From Combined Coronary Endarterectomy and Coronary Artery Bypass Grafting: A Meta-Analysis of 63,730 Patients (PRISMA). Medicine (Baltimore). 2015;94(41):e1781. DOI: 10.1097/MD.0000000000001781

21. Hlavicka J., Straka Z., Jelinek S. et al. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting surgery in high-risk patients: PRAGUE-6 trial at 30 days and 1 year. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2016;160(2):263-70. DOI: 10.5507/bp.2015.059

22. Lemma M.G., Coscioni E., Tritto F.P. On-pump versus offpump coronary artery bypass surgery in high-risk patients: operative results of a prospective randomized trial (on-off study). J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;143(3):625-31. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2011.11.011

23. Guida G.A., Chivasso P., Fudulu D. et al. Off-pump coronary artery bypass grafting in high-risk patients: a review. J Thorac Dis. 2016 Nov;8(Suppl 10):S795-S798. DOI: 10.21037/jtd.2016.10.107