Лечение острой послеоперационной боли при открытых реконструкциях абдоминального отдела аорты: эпидуральная анальгезия и блокада влагалищ прямых мышц живота

Открытая реконструктивная операция на брюшном отделе аорты является высокотравматичным вмешательством и обезболивание является важным аспектом ускоренного восстановления пациентов. Эпидуральная анальгезия (ЭА) как метод периоперационного лечения боли в настоящее время считается методом выбора в данной области хирургии. Несмотря на то, что ЭА показывает в первые 24 часа после операции лучшие показатели анальгетического эффекта, в более поздние сроки другие регионарные методики становятся сопоставимыми по уровню обезболивающего эффекта у пациентов и могут являться альтернативной схемой мультимодального обезболивания в хирургии после лапаротомии.

Цель: Определить эффективность послеоперационного обезболивания с помощью блокады влагалищ прямых мышц живота в сравнении с эпидуральной анальгезией при открытых реконструкциях абдоминального отдела аорты.

Материалы и методы: в проспективное одноцентровое рандомизированное исследование включено 36 пациентов, прооперированных на аорте и ее ветвях с выполнением срединной лапаротомии за период 2017-2023 гг. Перед операцией пациентов рандомизировали с помощью генератора случайных чисел. 1-я группа пациентов – эпидуральная анальгезия с введением в эпидуральное пространство ропивакаина 0,2 % - 10 мл/час, с последующей корректировкой дозы по параметрам гемодинамики; 2-я группа пациентов – блокада влагалищ прямых мышц живота, выполняли под ультразвуковым контролем с введением по 20 мл 0,2% ропивакаина с каждой стороны после индукции, с последующей установкой катетеров и болюсным введением по 10 мл 0,2% ропивакаина в катетер с каждой стороны, каждые 4 часа. У всех пациентов в группе уровень боли по ВАШ=0 баллов на момент начала анестезии, затем оценку проводили на 1-е сутки. Все пациенты оперированы в условиях стандартизированной комбинированной общей анестезии+ выбранный дополнительный метод анальгезии.

Результаты: в проводимом исследовании группы сопоставимы по основным гендерно-антропометрическим параметрам и параметрам гемодинамики (р>0,05). В проведенном исследовании время анестезии, пережатия аорты и объема кровопотери в группах не отличались (р>0,05). В нашем исследовании уровень боли соответствовал данным других исследований. Мы не увидели разницы между уровнем боли при пробуждении и на следующие сутки в группах, уровень боли в 1-й группе соответствовал 2,5 [2-4] при пробуждении и 3 [2-3] см утром следующего дня против 3 [0-5] и 2,5 [0-3] см во 2-й группе соответственно (р>0,05). В нашем исследовании не развивалась артериальная гипотензия при применении ЭА и БВПМЖ после пробуждения уровень среднего артериального давления был 87±14 (80-94) мм рт. ст. против 92±15 (85-100) мм рт. ст. соответственно (р=0,33). Дозы введенного интраоперационно норэпинефрина в группах не отличались и соответствовали 0,12±0,06 (0,09-0,15) мкг/кг/мин при ЭА против 0,1±0,05 (0,08-0,12) мкг/кг/мин при БВПМЖ (р=0,3). Не выявлено разницы в количестве использованного фентанила во время анестезии в группах ЭА и БВПМЖ 2,31 [1,883,07] и 2,84 [2,46-3,16] мкг/кг/час (р=0,2) соответственно. В послеоперационном периоде использовали более высокие дозы трамадола в группе БВПМЖ 20 [18-23] против 14,5 [12-16] мг/час в группе ЭА (р=0,001). Сроки пребывания пациентов в стационаре в группах статистически не отличались и составили 7,5 [7-8] суток при ЭА против 8 [7-10] суток при БВПМЖ (р=0,1).

Заключение: проведенное исследование продемонстрировало, что блокада влагалищ прямых мышц живота является сопоставимой альтернативной методикой по сравнению с эпидуральным обезболиванием в схеме мультимодальной анальгезии.

1. Carino D., Sarac T. P., Ziganshin B. A., et al. Abdominal Aortic Aneurysm: Evolving Controversies and Uncertainties. Int J Angiol 2018;27(2):58–80. DOI: 10.1055/s-0038-1657771.

2. Patel R., Sweeting M.J., Powell J.T., Greenhalgh RM; EVAR trial investigators. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm in 15-years' follow-up of the UK endovascular aneurysm repair trial 1 (EVAR trial 1): a randomised controlled trial. Lancet.

3. Small C., Laycock H. Acute postoperative pain management. Br J Surg 2020 Jan;107(2):70-80. DOI: 10.1002/bjs.11477.

4. Овечкин А.М., Баялиева А.Ж., Ежевская А.А., и др.Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019;4:9–33. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-4-9-33.

5. Chou R., Gordon D.B., de Leon-Casasola O.A., RosenbergJ.M., et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain. 2016 Feb;17(2):131-57. DOI: 10.1016/j.jpain.2015.12.008

6. Страхов М.А., Загородний Н.В., Егиазарян К.А. и др. Послеоперационная боль: предотвращение или лечение последствий? РМЖ. 2019; 2: 3–7.

7. Monaco F., Pieri M., Barucco G., et al. Epidural Analgesia inOpen Thoraco-abdominal Aortic Aneurysm Repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019 Mar;57(3):360-367. DOI: 10.1016/j.ejvs.2018.09.027

8. Guay J., Kopp S.. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 5; 2016(1): CD005059. DOI: 10.1002/14651858

9. Букарев А. Е., Субботин В. В., Ильин С. А., и др. Анестезиологические аспекты протокола ускоренной реабилитации в хирургии брюшного отдела аорты. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018; 15(3): 5-13. DOI: 10.21292/2078-5658-2018-15-3-5-13.

10. Hotta A., Yagi Y., Hakata S., et al. [Case of Leriche's syndrometreated with safe and effective analgesia after laparotomy by transversus abdominis plane block, rectus sheath block, and continuous wound infusion with ropivacaine]. Masui. 2013 Dec; 62(12): 1461-5.

11. Gupta N., Kumar A., Harish R.K., Jain D., Swami A.C. Comparison of postoperative analgesia and opioid requirement with thoracic epidural vs. Continuous rectus sheath infusion in midline incision laparotomies under general anaesthesia - A prospective randomised controlled study. Indian J Anaesth. 2020 Sep; 64(9): 750-755. DOI: 10.4103/ija.IJA_976_19

12. Teshome D., Hunie M., Essa K., Girma S., Fenta E. Rectus sheath block and emergency midline laparotomy at a hospital in Ethiopia: A prospective observational study. Ann Med Surg (Lond). 2021 Jul 15; 68: 102572. DOI: 10.1016/j.amsu.2021.102572

13. Karaarslan E., Topal A., Avci O., Tuncer Uzun S. Researchon the efficacy of the rectus sheath block method. Agri. 2018 Oct; 30(4): 183-188. DOI: 10.5505/agri.2018.86619

14. Kuosmanen V., Ruottinen M.Rahkola D., Saimanen I., etal. Brief Pain Inventory (BPI) Health Survey After Midline Laparotomy With the Rectus Sheath Block (RSB) Analgesia: A Randomised Trial of Patients With Cancer and Benign Disease. Anticancer Res. 2019 Dec;39 (12): 6751-6757. DOI: 10.21873/anticanres.13890

15. Howle R., Ng S.C., Wong H.Y., Onwochei D., Desai N. Comparison of analgesic modalities for patients undergoing midline laparotomy: a systematic review and network meta-analysis. Can J Anaesth. 2022 Jan; 69(1): 140-176. DOI: 10.1007/s12630-021-02128-6

16. Salmasi V., Maheshwari K., Yang D., Mascha E.J., Singh A.,Sessler D.I., Kurz A. Relationship between intraoperative hypotension, defined by either reduction from baseline or absolute thresholds, and acute kidney and myocardial injury after noncardiac surgery: A Retrospective Cohort Analysis. Anesthesiology. 2017 Jan; 126(1): 47-65. DOI: 10.1097/ALN.0000000000001432

17. Funk D.J., HayGlass K.T., Koulack J., Harding G., Boyd A.,Brinkman R. A randomized controlled trial on the effects of goal-directed therapy on the inflammatory response open abdominal aortic. Critical Care. Crit Care. 2015 Jun 10; 19(1): 247. DOI: 10.1186/s13054-015-0974-x

18. Samoila G., Ford R.T., Glasbey J.C., Lewis M.H., Twine C.P.,Williams IM. The Significance of Hypothermia in Abdominal Aortic Aneurysm Repair. Annals of vascular surgery. 2017 Jan; 38: 323-331. DOI: 10.1016/j.avsg.2016.05.121

19. Gianfagna F., Veronesi G., Tozzi M., Tarallo A., Borchini R.,Ferrario M.M., Bertù L., Montonati A., Castelli P. Prevalence of Abdominal Aortic Aneurysms in the General Population and in Subgroups at High Cardiovascular Risk in Italy. Results of the RoCAV Population Based Study. RoCAV (Risk of Cardiovascular diseases and abdominal aortic Aneurysm in Varese) Project Investigators.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 May; 55(5): 633639. DOI: 10.1016/j.ejvs.2018.01.008

20. Rosero E.B., Joshi G.P. Nationwide incidence of serious complications of epidural analgesia in the United States. Acta Anaesthesiol Scand. 2016 Jul;60(6):810-20. DOI: 10.1111/aas.12702.; Bos EME, Hollmann MW, Lirk P. Safety and efficacy of epidural analgesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2017 Dec; 30(6): 736-742. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000516

21. Wanhainen A., Van Herzeele I., Bastos Goncalves F., Bellmunt Montoya S., Berard X., Boyle J., D'Oria M, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-Iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2024 Feb; 67(2): 192331. DOI: 10.1016/j.ejvs.2023.11.002

22. McGinigle K.L., Spangler E.L., Pichel A.C., Ayyash K., AryaS., Settembrini A.M., Garg J., Thomas M.M. et al. Perioperative care in open aortic vascular surgery: A consensus statement by the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2022 Jun; 75(6): 17961820. DOI: 10.1016/j.jvs.2022.01.131

23. Светликов А.В., Сухоручкин В.А., Иртюга О.Б., Абугов С.А., Акчурин Р.С., Алексеева Д.В., Алекян Б.Г., Андрейчук К.А., Аракелян В.С., Бабакехян М.В., Базылев В.В., Балахонова Т.В., Басек И.В., Белов Ю.В., Бредихин Р.А., Ванюркин А.Г., Вачев А.Н., Виноградов Р.А., Гавриленко А.В., Головюк А.Л., Гуревич В.С., Енькина Т.Н., Ежов М.В., Затевахин И.И., Игнатьев И.М., Имаев Т.Э., Кавтеладзе З.А., Калинин Р.Е., Карпенко А.А., Коков Л.С., Комаров Р.Н., Конради А.О., Лепилин П.М., Майстренко Д.Н., Максимов А.В., Малев Э.Г., Матюшкин А.В., Мельников М.В., Михайлов И.П., Поляков Р.С., Пугина М.Ю., Пшенников А.С., Сазонов А.Б., Сокуренко Г.Ю., Сорока В.В., Сучков И.А., Тимина И.Е., Троицкий А.В., Успенский В.Е., Хабазов Р.И., Харазов А.Ф., Хубулава Г.Г., Чарчян Э.Р., Черная Н.Р., Чернявский А.М., Чернявский М.А., Чупин А.В., Шумилина М.В., Шломин В.В., Фокин А.А. Аневризмы брюшной аорты (рекомендации российских экспертов). Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2024; 30 (3): 61-120. DOI: 10.33029/1027-6661-2024-30-3-61-120

24. Elbahrawy K., El-Deeb A. Rectus sheath block for postoperative analgesia in patients with mesenteric vascular occlusion undergoing laparotomy: A randomized single-blinded study. Anesthesia, essays and researches. Anesth Essays Res. 2016 Sep-Dec; 10(3): 516-520. DOI: 10.4103/0259-1162.179315.

25. Stasiowski M.J., Król S., Wodecki P., Zmarzły N., Grabarek B.O. Adequacy of Anesthesia Guidance for Combined General/Epidural Anesthesia in Patients Undergoing Open Abdominal Infrarenal Aortic Aneurysm Repair; Preliminary Report on Hemodynamic Stability and Pain Perception. Pharmaceuticals (Basel). 2024 Nov 7; 17(11): 1497. DOI: 10.3390/ph17111497

26. Lim S.Y., Cengiz P. Opioid tolerance and opioid-inducedhyperalgesia: Is TrkB modulation a potential pharmacological solution? Neuropharmacology. 2022 Dec 1; 220: 109260. DOI: 10.1016/j.neuropharm.2022.109260

27. Cleary C., Li Y.H., Jain A., Kainkaryam P., Shah P., Divinagracia T., Gallagher J. 3rd, Aitcheson E., Ayach M., Finkel K., Glotzer O., Gifford E. Rectus Sheath Block Improves Patient Recovery Following Open Aortic Surgery. Ann Vasc Surg. 2023 Nov; 97: 27-36. DOI: 10.1016/j.avsg.2023.04.012

28. Peluttiero I., Apostolou D., Varetto G., Gibello L., MarianiE., Frola E., Barili F., Ripepi M., Maione M., Verzini F. Comparison of Hospital Stay After Open Abdominal Aortic Aneurysm Repair With or Without Enhanced Recovery Protocol. EJVES Vasc Forum. 2024 Oct 16; 62: 97-103. DOI: 10.1016/j.ejvsvf.2024.10.004.