Mинимально инвазивное аортокоронарное шунтирование через левую мини-торакотомию: техника, результаты и эволюция метода

Tотальное артериальное коронарное шунтирование, выполняемое минимально инвазивным доступом через переднебоковую миниторакотомию, обладает значительными преимуществами за счет полной артериальной реваскуляризации миокарда. Вместе с тем, следует отметить, что указанная методика характеризуется высокой технической сложностью выполнения и требует преодоления выраженной кривой обучения. В рамках настоящего исследования проведен комплексный анализ динамики развития и совершенствования хирургической программы на протяжении 8-летнего периода ее реализации.

Материалы и методы: в ходе исследования проводился проспективный сбор данных обо всех пациентах, которым было выполнено данное вмешательство в нашем учреждении в период с января 2015 г. по декабрь 2023 года. В течение указанного периода программа претерпела ряд модификаций, включая: oптимизацию хирургического доступа с использованием различных доступных инструментов и управления операционным временем, cтандартизацию методики выполнения всех операций коронарного шунтирования на работающем сердце, внедрение системы наставничества для членов хирургической бригады. Изменения в системе контроля качества заключались в переходе от рутинного послеоперационного коронарного исследования к проведению визуализации только по клиническим показаниям. Эффективность данных мероприятий оценивалась по следующим параметрам: первичная конечная точка (госпитальная летальность), вторичные конечные точки (продолжительность операции и частота периоперационного инфаркта миокарда). Анализ проводился путем сравнения двух временных периодов: группа 1 (n=137) - пациенты, прооперированные в первые 4 года исследования, группа 2 (n=142) - пациенты, прооперированные во вторые 4 года исследования.

Результаты: всего 279 последовательных пациентов были подвергнуты плановому тотальному артериальному МИС-АКШ в нашем учреждении в течение исследуемого периода. Средний возраст составил 66 лет (±7), среди пациентов 86% (n=241) были мужского пола, а 33,1% (n=77) страдали сахарным диабетом. Трехсосудистое поражение было выявлено у 53% пациентов (n=123), а поражение ствола левой коронарной артерии - у 43% (n=101). Общая 30-дневная летальность составила 0,4% (n=1). По сравнению с нача льным 4-летним периодом, в последней группе пациентов наблюдалось трехкратное снижение частоты периоперационного инфаркта миокарда (4,3% против 1,4%, p=0,1) и статистически значимое сокращение продолжительности операции (275±59,5 минут против 246±72,6 минут, p<0,001).

Заключение: тотальное артериальное МИС-АКШ представляет собой выполнимый хирургический подход, который может демонстрировать очень хорошие результаты даже на этапе освоения методики. Эволюционирующая образовательная программа способна обеспечить плавный переход от ОПКАБ к МИС-АКШ при выполнении операций у отобранных пациентов в высокоспециализированных кардиохирургических центрах.

1. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. EuroIntervention J Eur Collab Work Group Interv Cardiol Eur Soc Cardiol. 2019;14(14):1435–534. DOI:10.4244/EIJY19M01_01

2. Harskamp R.E., Bonatti J.O., Zhao D.X. et al. Standardizing definitions for hybrid coronary revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147(2):556–60. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2013.10.019

3. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med. 1986;314(1):1–6. DOI: 10.1056/NEJM198601023140101

4. Taggart D.P., Benedetto U., Gerry S. et al. Bilateral versus Single Internal-Thoracic-Artery Grafts at 10 Years. N Engl J Med. 2019;380(5):437 46. DOI:10.1056/NEJM198601023140101

5. Head SJ, Milojevic M, Taggart DP, Puskas JD. Current Practice of State-of-the-Art Surgical Coronary Revascularization. Circulation. 2017 Oct 3;136(14):1331–45. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022572

6. Gaudino M., Audisio K., Rahouma M. et al. Association between sternal wound complications and 10-year mortality following coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023;166(2):532-539.e4. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2021.10.067

7. Davierwala P.M., Verevkin A., Sgouropoulou S. et al. Minimally invasive coronary bypass surgery with bilateral internal thoracic arteries: Early outcomes and angiographic patency. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021;162(4):1109-1119.e4. DOI: 10. 1016/j.jtcvs.2019.12.136

8. Webster A.C., Nagler E.V., Morton R.L. Chronic Kidney Disease. The Lancet. 2017;389(10075):1238–52. DOI:10.1016/S0140-6736(16)32064-5

9. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. et al Third Universal Definition of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2012;60(16):1581–98. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.08.001

10. Truszkiewicz K., Poręba R., Gać P. Radiological Cardiothoracic Ratio in Evidence-Based Medicine. J Clin Med. 2021;10(9):2016. DOI: 10.3390/jcm10092016

11. McGinn J.T., Usman S., Lapierre H. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: dual-center experience in 450 consecutive patients. Circulation. 2009;120(11 Suppl): S78-84. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.840041

12. Babliak O., Demianenko V., Melnyk Y. Complete Coronary Revascularization via Left Anterior Thoracotomy. Innov Phila Pa. 2019;14(4):330–41. DOI: 10.1177/1556984519849126

13. Kikuchi K., Chen X., Mori M. Perioperative outcomes of off-pump minimally invasive coronary artery bypass grafting with bilateral internal thoracic arteries under direct vision†. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017;24(5):696–701. DOI:10.1093/icvts/ivw431

14. Mowatt G., Cummins E., Waugh N. et al. Systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of 64-slice or higher computed tomography angiography as an alternative to invasive coronary angiography in the investigation of coronary artery disease. Health Technol Assess Winch Engl. 2008;12(17):iii–iv, ix 143. DOI: 10.3310/hta12170

15. Berman D.S., Hachamovitch R., Shaw L.J. et al. Roles of nuclear cardiology, cardiac computed tomography, and cardiac magnetic resonance: 26 439 assessment of patients with suspected coronary artery disease. J Nucl Med Off Publ Soc Nucl Med. 2006;47(1):74–82. PMID: 16391190

16. Cademartiri F., Casolo G., Clemente A. et al. Coronary CT angiography: a guide to examination, interpretation, and clinical indications. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2021;19(5): 413–25. DOI: 10.1080/14779072.2021.1915132

17. Liu J.J., Kong Q.Y., You B. et al. Surgical Challenges in Multi Vessel Minimally Invasive Coronary Artery Bypass Grafting. J Intervent Cardiol. 2021; 2021:1195613. DOI: 10.1155/2021/1195613

18. Puskas J.D., Williams W.H., Mahoney E.M. et al. Off-pump vs conventional coronary artery bypass grafting: early and 1-year graft patency, cost, and quality-of-life outcomes: a randomized trial. JAMA. 2004;291(15):1841–9. DOI:10.1001/jama.291.15.1841

19. Navia D., Vrancic M., Vaccarino G. et al. Total arterial off pump coronary revascularization using bilateral internal thoracic arteries in triple-vessel disease: surgical technique and clinical outcomes. Ann Thorac Surg. 2008;86(2):52430. DOI:10.1016/j.athoracsur.2008.04.069

20. Nambiar P., Kumar S., Mittal C.M. Minimally invasive coronary artery bypass grafting with bilateral internal thoracic arteries: Will this be the future? J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;155(1):190–7. DOI:10.1016/j.jtcvs.2017.07.088

21. Davierwala P.M., Leontyev S., Garbade J. et al. Off-pump coronary artery bypass surgery with bilateral internal thoracic arteries: the Leipzig experience. Ann Cardiothorac Surg. 2018;7(4):483–91. DOI:10.21037/acs.2018.06.15

22. Houlind K., Kjeldsen B.J., Madsen S.N. et al. On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery in elderly patients: results from the Danish on-pump versus off-pump randomization study. Circulation. 2012;125(20):2431–9. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.052571

23. Chan V., Lapierre H., Sohmer B. et al. Handsewn proximal anastomoses onto the ascending aorta through a small left thoracotomy during minimally invasive multivessel coronary artery bypass grafting: a stepwise approach to safety and reproducibility. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 24(1):79–83. DOI:10.1053/j.semtcvs.2011.12.010

24. Rodriguez M.L., Lapierre H.R., Sohmer B. et al. Mid-Term Follow-up of Minimally Invasive Multivessel Coronary Artery Bypass Grafting: Is the Early Learning Phase Detrimental? Innov Phila Pa. 2017;12(2):116–20. DOI:10.1097/IMI. 0000000000000353

25. Kayatta M.O., Halkos M.E., Narayan P. Minimally invasive coronary artery bypass grafting. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;34(Suppl 3):302–9. DOI:10.1007/s12055-017-0631-x