Предоперационное планирование торакоскопической ампутации ушка левого предсердия при фибрилляции

Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной предсердной тахиаритмией во всем мире. Риски развития системных
тромбоэмболических событий существенно возрастают у пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий. Считается, что до 95% тромбов у данной группы пациентов локализуется в ушке левого предсердия.
Актуальной проблемой современной аритмологии является поиск оптимальных и эффективных методов профилактики развития тромбоэмболических событий при фибрилляции предсердий. Несмотря на доказанную высокую эффективность терапевтических методов, данный метод имеет ряд ограничений и противопоказаний в пожизненном приеме.
Альтернативным вариантом является хирургическая изоляция или ампутация ушка левого предсердия, но данная процедура выполнима исключительно как симультанная при открытых кардиохирургических вмешательствах.
Имплантация окклюдеров является перспективным направлением в изоляции ушка левого предсердия, но имеет высокую зависимость от анатомической структуры последнего и требует приема антиагрегантов в послеоперационном периоде.
В связи с высокой травматичностью открытых хирургических вмешательств, техническими сложностями имплантации окклюдеров стали разрабатываться методы изоляции ушка левого предсердия из системного кровотока из минимальноинвазивных доступов. Видеоассистированные торакосокпические аблации являются не только перспективным направлением в выполнении эпикардиальной аблации, но дают возможность выполнения одномоментной ампутации ушка левого предсердия.
Нерешенной задачей минимальноинвазивной хирургической изоляции ушка левого предсердия является его детальная визуализация на этапе планирования операции. Компьютерная томография с контрастированием обладает высокой разрешающей способностью, что в совокупности с возможностью построения трехмерных моделей позволяет более точно выбирать размер, тип и оптимальную позицию окклюзирующего устройства для пациента в соответствии с его анатомическими особенностями.
Таким образом, основной задачей представленного сообщения являлось описание роли компьютерной томографии с контрастированием на этапе планирования торакоскопической ампутации ушка левого предсердия эндостеплером с целью повышения безопасности и эффективности процедуры.

1. Аракелян М.Г., Бокерия Л.А., Васильева Е.Ю., и др. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021; 26(7): 45-94. DOI: 10.15829/1560-4071-2021-4594

2. Колбин А.С., Мосикян А.А., Татарский Б.А. Социально-экономическое бремя фибрилляции предсердий в России: динамика за 7 лет (2010–2017 гг.). Вестник аритмологии. 2018; 92: 42–48.

3. Krijthe B.P., Kunst A., Benjamin E.J., et al. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur Heart J. 2013; 34(35): 2746-2751. DOI: 10.1093/eurheartj/eht280

4. Филатов А.Г., Тарашвили Э.Г. Эпидемиология и социальная значимость фибрилляции предсердий. Анналы аритмологии. 2012; 2: 5-13

5. Piccini J.P., Hammill B.G., Sinner M.F., et al. Clinical course of atrial fibrillation in older adults: the importance of cardiovascular events beyond stroke. Eur Heart J. 2014; 35(4): 250-256. DOI: 10.1093/eurheartj/eht483

6. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991; 22(8): 983-988. DOI: 10.1161/01.str.22.8.983

7. Safavi-Naeini P., Rasekh A. Thromboembolism in Atrial Fibrillation: Role of the Left Atrial Appendage. Card Electrophysiol Clin. 2020; 12(1): 13-20. DOI:10.1016/j.ccep.2019. 11.003

8. Abbara S., Blanke P., Maroules C.D., et al. SCCT guidelines for the performance and acquisition of coronary computed tomographic angiography: a report of the society of Cardiovascular Computed Tomography Guidelines Committee: Endorsed by the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). J Cardiovasc Comput Tomogr. 2016; 10: 435–449. DOI: 10.1016/j.jcct.2016.10.002

9. Deitelzweig S., Bergrath E., di Fusco M., et al. Real-world evidence comparing oral anticoagulants in non-valvular atrial fibrillation: a systematic review and network meta-analysis. Future Cardiol. 2022; 18(5): 393-405. DOI:10.2217/fca-2021-0120

10. Słodowska K., Szczepanek E., Dudkiewicz D., et al. Morphology of the Left Atrial Appendage: Introduction of a New Simplified Shape-Based Classification System. Heart Lung Circ. 2021; 30(7): 1014-1022. DOI:10.1016/j.hlc.2020.12.006

11. Kawabata M., Goya M., Maeda S., et al. A Survey of Direct Oral Anticoagulant Cessation in General Surgery and Outcomes in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. Int Heart J. 2020; 61(5): 905-912. DOI: 10.1536/ihj.19-625

12. Ревишвили А.Ш., Кадырова М., Стребкова Е.Д., и др. Ампутация ушка левого предсердия с использованием эндостеплера при торакоскопической аблации фибрилляции предсердий. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2023; 12(1): 58-71. DOI:10.17802/2306-1278-2023-12-1-58-71

13. Healey J.S., Crystal E., Lamy A., et al. Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of left atrial appendage occlusion during coronary bypass surgery in patients at risk for stroke. Am Heart J. 2005; 150(2): 288-93. DOI: 10.1016/J.AHJ.2004.09. 054

14. Whitlock R., Healey J., Vincent J., et al. Rationale and design of the Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS) III. Ann Cardiothorac Surg. 2014; 3(1): 45-54. DOI: 10.3978/j.issn.2225-319x.2013.12.06

15. Osmancik P., Budera P., Zdarska J., et al. Residual echocardiographic and computed tomography findings after thoracoscopic occlusion of the left atrial appendage using the AtriClip PRO device. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2018; 26(6): 919-925. DOI:10.1093/icvts/ivx427

16. Santana J.M., Rosell F.M., Dave B. Intraoperative echocardiographic contrast opacifies the left atrial appendage and assists in surgical exclusion. Ann Card Anaesth. 2022; 25(1): 77-80. DOI: 10.4103/aca.ACA_192_20

17. Oda S., Honda K., Yoshimura A., et al. 256-Slice coronary computed tomographic angiography in patients with atrial fibrillation: optimal reconstruction phase and image quality. Eur Radiol. 2016; 26: 55–63. DOI:10.1007/s00330-015-3822-0

18. Shinbane J.S. Cardiovascular computed tomographic angiography in patients with atrial fibrillation: challenges of anatomy, physiology, and electrophysiology. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2008; 2: 181–182. DOI: 10.1016/j.jcct.2008. 04.001

19. Kondo T., Kumamaru K.K., Fujimoto S., et al. Prospective ECG-gated coronary 320-MDCT angiography with absolute acquisition delay strategy for patients with persistent atrial fibrillation. AJR Am J Roentgenol. 2013; 201: 1197–1203. DOI: 10.2214/ajr.12.10140

20. Wen B., Xu L., Liang J., et al. A preliminary study of computed tomography coronary angiography within a single cardiac cycle in patients with atrial fibrillation using 256-row detector computed tomography. J Comput Assist Tomogr. 2018; 42: 277–281. DOI:10.1097/rct.0000000000000683

21. Xu B., Betancor J., Sato K., et al. Computed tomography measurement of the left atrial appendage for optimal sizing of the Watchman device. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2018; 12: 50–55. DOI:10.1016/j.jcct.2017.11.012

22. Henry T.S., Hammer M.M., Little B.P., et al. Smoke: how to differentiate flow-related artifacts from pathology on thoracic computed tomographic angiography. J Thorac Imaging. 2019; 34: W109–w120. DOI:10.1097/rti.0000000000000429

23. Bilchick K.C., Mealor A., Gonzalez J., et al. Effectiveness of integrating delayed computed tomography angiography imaging for left atrial appendage thrombus exclusion into the care of patients undergoing ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2016; 13: 12–19. DOI: 10.1016/j.hrthm.2015.09.002

24. Romero J., Husain S.A., Kelesidis I., et al. Detection of left atrial appendage thrombus by cardiac computed tomography in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2013; 6: 185–194. DOI: 10.1161/circimaging. 112.000153

25. Ревишвили А.Ш., Стребкова Е.Д., Артюхина Е.А., Малышенко Е.С., Новиков М.А., Кадырова М. Эффективность торакоскопического лечения непароксизмальных форм фибрилляции предсердий. Вестник аритмологии. DOI:10.35336/VA-1160

26. Ohtsuka T., Nonaka T., Hisagi M., et al. Thoracoscopic stapler-and-loop technique for left atrial appendage closure in nonvalvular atrial fibrillation: mid-term outcomes in 201 patients. Heart Rhythm. 2018; 15: 1314–1320. DOI: 10.1016/j.hrthm.2018.05.026

27. Bhuta S., Cao C., Pieper J.A., et al. Cardiac magnetic resonance imaging for left atrial appendage closure planning. Pacing Clin Electrophysiol. 2023; 46(7): 745-751. DOI: 10.1111/pace.14713

28. Karim N., Ho S.Y., Nicol E., et al. The left atrial appendage in humans: structure, physiology, and pathogenesis. Europace. 2020; 22(1): 5-18. DOI:10.1093/europace/euz212

29. Di Biase L. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Results from a multicenter study. J Am Coll Cardiol. 2012. 60(6): 531-538. DOI:10.1016/j.jacc.2012.04.032

30. Madden J.L. Resection of the left auricular appendix; a prophylaxis for recurrent arterial emboli. J Am Med Assoc. 1949; 140: 769–772.

31. Wang Y., Di Biase L., Horton R.P., Nguyen T., Morhanty P., Natale A. Left atrial appendage studied by computed tomography to help planning for appendage closure device placement. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010; 21: 973–82. DOI: 10.1111/j.1540-8167.2010.01814.x

32. Di Biase L., Santangeli P., Anselmino M., et al. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Results from a multicenter study. J Am Coll Cardiol. 2012; 60: 531–538. DOI:10.1016/j.jacc.2012.04.032

33. Ho S.Y., Cabrera J.A., Sanchez-Quintana D. Left atrial anatomy revisited. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5: 220–8. DOI: 10.1161/circep.111.962720

34. Cabrera J.A., Saremi F., Sanchez-Quintana D. Left atrial appendage: anatomy and imaging landmarks pertinent to percutaneous transcatheter occlusion. Heart. 2014; 100: 1636–50. DOI: 10.1136/heartjnl-2013-304464

35. Beigel R., Wunderlich N.C., Ho S.Y., Arsanjani R., Siegel R.J. The left atrial appendage: anatomy, function, and noninvasive evaluation. JACC Cardiovasc Imaging. 2014; 7: 1251–65. DOI:10.1016/j.jcmg.2014.08.009

36. Vira T., Pechlivanoglou P., Connelly K., et al. Cardiac computed tomography and magnetic resonance imaging vs. transoesophageal echocardiography for diagnosing left atrial appendage thrombi. Europace. 2019; 21: e1–e10. DOI:10.1093/europace/euy142

37. Lupercio F., Carlos Ruiz J., Briceno D.F., et al. Left atrial appendage morphology assessment for risk stratification of embolic stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Heart Rhythm. 2016; 13: 1402–1409. DOI:10.1016/j.hrthm.2016.03.042

38. Lindner S., Behnes M., Wenke A., et al. Relation of left atrial appendage closure devices to topographic neighboring structures using standardized imaging by cardiac computed tomography angiography. Clin Cardiol. 2019; 42: 264–269. DOI:10.1002/clc.23136

39. Wongcharoen W., Tsao H.M., Wu M.H., et al. Morphologic characteristics of the left atrial appendage, roof, and septum: implications for the ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006; 17: 951–956. DOI: 10.1111/j.1540-8167.2006.00549.x

40. Liu F.Z., Lin W.D., Liao H.T., et al. Mid-term outcomes of concomitant left atrial appendage closure and catheter ablation for non-valvular atrial fibrillation: a multicenter registry. Heart Vessels. 2019; 34: 860–867. DOI: 10.1007/s00380-018-1312-4

41. Halkin A., Cohen C., Rosso R., et al. Left atrial appendage and pulmonary artery anatomic relationship by cardiac-gated computed tomography: implications for late pulmonary artery perforation by left atrial appendage closure devices. Heart Rhythm. 2016; 13: 2064–2069. DOI: 10.1016/j.hrthm. 2016.07.015

42. Wang Y.J., Liu L., Zhang M.C., et al. Imaging of pericardiophrenic bundles using multislice spiral computed tomography for phrenic nerve anatomy. J Cardiovasc Electrophysiol. 2016; 27: 961–971. DOI: 10.1111/jce.13003

43. Sanchez-Quintana D., Ho S.Y., Climent V., et al. Anatomic evaluation of the left phrenic nerve relevant to epicardial and endocardial catheter ablation: implications for phrenic nerve injury. Heart Rhythm. 2009; 6: 764–768. DOI: 10.1016/j.hrthm.2009.02.029

44. Beaver T.M., Hedna V.S., Khanna A.Y., et al. Thoracoscopic ablation with appendage ligation versus medical therapy for stroke prevention: a proof-of-concept randomized trial. Innovations (Phila). 2016; 11: 99–105. DOI: 10.1097/imi.0000000000000226

45. Ohtsuka T., Ninomiya M., Nonaka T., et al. Thoracoscopic stand-alone left atrial appendectomy for thromboembolism prevention in nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2013; 62: 103–107. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.01.017

46. Caliskan E., Sahin A., Yilmaz M., et al. Epicardial left atrial appendage AtriClip occlusion reduces the incidence of stroke in patients with atrial fibrillation undergoing cardiac surgery. Europace. 2018; 20: e105–e114. DOI: 10.1093/europace/ eux211

47. Ailawadi G., Gerdisch M.W., Harvey R.L., Hooker R.L., Damiano R.J., Salamon T. et al. Exclusion of the left atrial appendage with a novel device: early results of a multicenter trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 142: 1002–9. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2011.07.052

48. Dawson A.G., Asopa S., Dunning J. Should patients undergoing cardiac surgery with atrial fibrillation have left atrial appendage exclusion? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010; 10: 306–11. DOI:10.1510/icvts.2009.227991