Оптимизация перфузии у коморбидных пациентов

Цель: Оценить эффективность различных интраперфузионных методов удаления медиаторов воспаления и метаболитов, а также их влияние на снижение частоты органной дисфункции в послеоперационном периоде при длительном искусственном кровообращении у больных с сопутствующей патологией.

Материалы и методы: Проведено одноцентровое ретроспективное нерандомизированное исследование 154 пациентов с коморбидной патологией и кардиохирургическими вмешательствами при искусственном кровообращении (ИК) длительностью ≥90 мин. Стандартизированное анестезиологическое обеспечение. Все пациенты были разделены на три группы: группа 1 (n=51) – стандартный экстракорпоральный контур с роллерной помпой, группа 2 (n=31) – гемофильтрация (ГФ) в контуре ИК, группа 3 (n=67) – гемодиафильтрация (ГДФ) с диализатором на основе полиметилметакрилата (ПММА). Группы сопоставимы по характеру операций, длительности ИК, времени пережатия аорты, выраженности сопутствующей патологии (дыхательная, почечная недостаточность, сахарный диабет). Проведена оценка концентрации биохимических маркеров органного повреждения, индекс оксигенации (PaO2/FiO2), уровень гемолиза по свободному гемоглобину (свHb) и маркеры воспалительной реакции - интерлейкин-6 (ИЛ-6), интерлейкин-10 (ИЛ-10), прокальцитонин (РСТ), С-реактивный белок (СРБ), sTrem-1 исследовались через 1 ч после начала ИК и 24 ч после окончания ИК. Оценивались частота респираторных и почечных осложнений, дренажная кровопотеря в послеоперационном периоде, потребность в вазопрессорной поддержке, длительность лечения в реанимации и стационаре.

Результаты: При сопоставимых дозировках инотропной поддержки дозы вазопрессорной терапии значимо ниже в группе с применением ПММА, а в группе ГФ не требовались. Уровень гемолиза по свHb, как и лактат, ниже в исследуемых группах, при этом в группе ПММА не превышали референсных значений. Анализ концентрации биологически активных молекул в крови больных показал, что фильтрация и сорбция при ИК снижают уровень воспалительных цитокинов и триггерных молекул системной воспалительной реакции. Длительность восстановления адекватного самостоятельного дыхания значимо выше в группе с классической перфузией, как и частота потребности в диализной-фильтрационной терапии.

Заключение: Гемофильтрация с использованием полиионного буферного раствора и диализного полиметилметакрилатового фильтра с сорбирующей способностью при длительном искусственном кровообращении у коморбидных пациентов позволяет снизить риски органной дисфункции в послеоперационном периоде.

1. Asimakopoulos G. Systemic inflammation and cardiac surgery: an update. Perfusion 2001;16(5):353-360. https://doi.org/10.1177/026765910101600505

2. Laffey J.G., Boylan J.F., Cheng D.C. The systemic inflammatory response to cardiac surgery: implications for the anesthesiologist. Anesthesiology 2002;97(1):215-252. https://doi.org/10.1097/00000542-200207000-00030

3. Esper S.A., Subramaniam K., Tanaka K.A. Pathophysiology of Cardiopulmonary Bypass: Current Strategies for the Prevention and Treatment of Anemia, Coagulopathy, and Organ Dysfunction. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2014;18(2):161-176. https://doi.org/10.1177/1089253214532375

4. Плотников Г.П., Григорьев Е.В., Чижов А.В., Хаес Б.Л., Барбараш Л.С. Ранняя экстракорпоральная детоксикация после кардиохирургических вмешательств. Общая реаниматология. 2009;5(1):79. https://doi.org/10.15360/1813-9779-2009-1-79

5. Барбараш Л.С., Плотников Г.П., Шукевич Д.Л., Хаес Б.Л., Шукевич Л.Е., Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В. Обоснование ранней заместительной почечной терапии при полиорганной недостаточности. Общая реаниматология. 2010;6(6):29. https://doi.org/10.15360/1813-9779-2010-6-29

6. Mlejnsky F., Klein A.A., Lindner J., Maruna P., Kvasnicka J., Kvasnicka T., Zima T., Pecha O., Lips M., Rulisek J., Porizka M., Kopecky P., Kunstyr J. A randomised controlled trial of roller versus centrifugal cardiopulmonary bypass pumps in patients undergoing pulmonary endarterectomy. Perfusion 2015;30(7):520-528. https://doi.org/10.1177/0267659114553283

7. Soliman R., Fouad E., Belghith M., Abdelmageed T. Conventional hemofiltration during cardiopulmonary bypass increases the serum lactate level in adult cardiac surgery. Ann Card Anaesth. 2016;19(1):45-51. https://doi.org/10.4103/0971-9784.173019

8. Рубцов М.С., Шукевич Д.Л., Григорьев Е.В. Гемодинамические эффекты диализаторов на основе полисульфона и полиметилметакрилата при онлайн-гемодиафильтрации у кардиохирургических пациентов с нестабильной гемодинамикой и острым повреждением почек. Анестезиология и реаниматология. 2022;(3):25 31. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202203125

9. Пат. 2723752 Российская Федерация, МПК А61М 1/00. Способ интраоперационной стабилизации гомеостаза пациента при кардиохирургическом вмешательстве в условиях длительного искусственного кровообращения / А.Ш. Ревишвили, В.Н. Чагирев, Г.П. Плотников, В.А. Попов, Е.С. Малышенко, А.Б. Солдатов, М.Ю. Шестерякова; заявитель и патентообладатель ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России (RU). - No 2019105378; заявл. 25.02.2019; опубл. 17.06.2020, Бюл. No 17. 2 с.

10. Пат. 2641173 Российская Федерация, МПК А61М 1/34. Способ предупреждения развития системного воспалительного ответа у кардиохирургических пациентов после искусственного кровообращения/Е.В. Григорьев, Г.П. Плотников, В.Г. Матвеева, А.С. Радивилко, М.С. Рубцов, Е.С. Сардин, Д.Л. Шукевич; заявитель и патентообладатель НИИ КПССЗ (RU). - No 2016142860; заявл. 31.10.2016; опубл. 16.01.2018, Бюл. No 2. 2 с.

11. Кибзун А.И., Горяинова Е.Р., Наумов А.В., Сиротин А.Н. «Теория вероятностей и математическая статистика. Базовый курс с примерами и задачами» М.: ФИЗМАТЛИТ 2002. - 224 с.

12. Warren O.J., Smith A.J., Alexiou C., Rogers P.L., Jawad N., Vincent C., Darzi A.W., Athanasiou T. The inflammatory response to cardiopulmonary bypass: part 1--mechanisms of pathogenesis. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2009;23(2):223-231. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2008.08.007

13. Калиниченко А.П., Ломиворотов В.В., Князькова Л.Г., Корнилов И.А. Влияние метилпреднизолона на проницаемость капилляров при операциях в условиях искусственного кровообращения. Общая реаниматология. 2011;7(2):39-44.https://doi.org/10.15360/1813-9779-2011-2-39

14. Harmoinen A., Kaukinen L., Porkkala T., Tarkka M., Kaukinen S. Off-pump surgery does not eliminate microalbuminuria or other markers of systemic inflammatory response to coronary artery bypass surgery. Scand Cardiovasc J. 2006;40(2):110-116. https://doi.org/10.1080/14017430500401220

15. Pillai J.B., Suri R.M. Coronary artery surgery and extracorporeal circulation: the search for a new standard. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008; 22 (4): 594-610. doi: 10.1053/j.jvca.2008.02.004

16. Чарная М.А., Морозов Ю.А., Гладышева В.Г., Крапивкин И.А. Влияние технических характеристик экстракорпоральных контуров на тромбоцитарное звено гемостаза, систему фибринолиза и развитие гемолиза. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2005;3:34–37.

17. Аверина Т.Б. Практический опыт и обоснование применения биосовместимых покрытий экстракорпорального контура для профилактики постперфузионных осложнений у детей. Детские болезни сердца и сосудов. 2007; 5: 39-44.

18. Fujii Y. The potential of the novel leukocyte removal filter in cardiopulmonary bypass. Expert Rev Med Devices. 2016;13(1):5-14. https://doi.org/10.1586/17434440.2016.1126179

19. Johnston K.A., Westover A.J., Rojas-Pena A., Haft J.W., Toomasian J.M., Johnson T., Buffington D.A., Humes H.D. Novel Leukocyte Modulator Device Reduces the Inflammatory Response to Cardiopulmonary Bypass. ASAIO J. 2019;65(4):401-407. https://doi.org/10.1097/MAT.0000000000000822

20. Tallman R.D., Dumond M., Brown D. Inflammatory mediator removal by zero-balance ultrafiltration during cardiopulmonary bypass. Perfusion. 2002;17(2):111-115. https://doi.org/10.1191/0267659102pf540oa

21. Хубулава Г.Г., Марченко С.П., Дубова Е.В., Суворов В.В. Роль модифицированной ультрафильтрации в уменьшении системных проявлений воспаления в кардиохирургии. Педиатр. 2016; 7: 106–110. https://doi.org/10.17816/PED71106-110

22. Соловьева И.Н., Белов Ю.В. Высокообъемный плазмаферез в хирургии сердца и аорты. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018;15(2):25-31. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2018-15-2-25-31