Хирургия опухолевых тромбов нижней полой вены при почечно-клеточном раке

Актуальность: Особенностью почечно-клеточного рака (ПКР) является его частое распространение по венозным коллекторам как по пути наименьшего сопротивления инвазивному росту, а именно по почечной (ПВ) и нижней полой вене (НПВ). Протяженность таких тромбов может составлять более 20 см. и достигать камер сердца. Они фиксированы к опухоли в паренхиме почки и флотируют на разном уровне в просвете НПВ.

Цель: Оценить результаты хирургического лечения больных ПКР с опухолевым тромбозом НПВ.

Материалы и методы: В исследование включен 91 больной ПКР с опухолевым венозным тромбозом. Среди них мужчины составили 68 (74,7%), женщины – 23 (25,3%). Все пациенты проходили лечение в период с 2014 по 2022 гг. Средний возраст пациентов составил 60,9±9,1 лет. Стадирование по системе ТNM: рТ1а—3bN0-2M0–1 G1–3. Симптомы блока НПВ были выявлены у 54 (59,3 %) пациентов. Верхняя граница головки опухолевого тромба (ОТ) была ограничена ПВ у 24 (26,4%) пациентов, ОТ распространялся менее чем на 2 см выше ПВ в 21 (23,1%) случае, ОТ НПВ – более чем на 2 см выше ПВ, но ниже печеночных вен, в 16 (17,6%) случаях, ОТ не достигал главных печеночных вен в 15 (16,5%) случах. Головка ОТ находилась между устьями главных печеночных вен и диафрагмой у 7 (7,7%) пациентов, между перикардом и диафрагмой у 1 (1,1%) пациента, на уровне диафрагмы у 1 (1,1%) пациента, в интраперикардиальном сегменте, выше диафрагмы у 4 (4,4%) пациентов. В 2 (2,2%) случаях ОТ достигал правого предсердия. На момент проведения оперативного вмешательства у 47 (51,6%) пациентов имелись отдаленные метастазы.

Результаты: Длительность оперативного вмешательства составила от 105 до 715 минут. Среднее время операции – 294±111,5 мин. Средний обьем кровопотери – 1178±2165,4 мл. Интраоперационные осложнения наблюдались у 1 (1,1%) пациента. Общее колличество послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo составило 13 (14,3%). Осложнения I-II степени были выявлены у 9 (9,9 %) пациентов, III-V степеней – у 4 (4,4%). Сроки наблюдения составили от 3 до 86 мес. (58,7±19,1). Прогрессия выявлена у 1(1,1%) пациента.

Заключение: Нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ является «золотым стандартом» лечения больных ПКР и опухолевым тромбозом НПВ. Данное хирургическое лечение остается травматичным технически сложным оперативным вмешательством. Мультидисциплинарный командный подход улучшает непосредственные результаты у данной сложной группы пациентов.

1. Davydov MI, Matveev VB, Matveev BP. Surgical treatment of kidney cancer complicated by venous invasion (guidelines for doctors). Moscow, 2003. 24 p. (In Russ.)

2. Blute ML, Boorjian SA, Leibovich BC. Results of inferior vena caval interruption by greenfield filter, ligation or resection during radical nephrectomy and tumor thrombectomy. J Urol 2007;178(2):440–5. https://doi.org/10.1016/j.juro.2007.03.121.

3. Zotikov AE, Gritskevich AA, Adyrkhaev ZA, Baitman TP, Miroshkina IV, Polotbek uulu Zh. Reconstruction of renal vessels during extracorporeal partial nephrectomy of a single kidney. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2022;15(3):295-301. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/kardio202215031295

4. Gritskevich AA, Esipov AV, Kochetov AG, Baitman TP, Kostin AA. The experience of nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma of a single kidney with neoplastic intraluminal venous invasion: two clinical cases. Gospital'naya Meditsina: nauka i praktika 2021; 4(3):12—21. (In Russ.) https://doi.org/10.34852/GM3CVKG.2021.20.61.002

5. Gritskevich AA, Miroshkina IV, P'ianikin SS, Adyrkhayev ZA, Stepanova YuA, Zotikov AE, Teplov AA, Kubyshkin VA, Revishvili ASh. Extracorporeal partial nephrectomy under pharmaco-cold ischemia for renal cell carcinoma. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(1):42-47. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/hirurgia2017142-47

6. Gritskevich A.A., P'yanikin S.S., Adyrkhaev Z.A., Stepanova Yu.A., Kazennov V.V., Zotikov A.E., Teplov A.A., Revishvili A.S. Ex vivo kidney resection in pharmacological cold ischemia followed by orthotopic autotransplantation. Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation. 2016;(3):27-36

7. Teplov AA, Gritskevich AA, Pyanikin SS, Zotikov AE, Adirkhaev ZA, Kozhanova AV, Askerova AN, Vetsheva NN, Timina IE, Stepanova YuA, Karmazanovskiy GG, Pokrovskiy AV, Kubishkin VA. Extracorporeal resection of the kidney in the setting of the pharmacological and cold temperature ischemia with orthotopic replantation of the vessels without ureter transaction in patients with renal cell carcinoma. Clinical and experimental urology 2015; 2:52-63. (In Russ.)

8. Skinner DG, Pfister RF, Colvin R. Extension of renal cell carcinoma into the vena cava: the rationale for aggressive surgical management. J Urol. 1972; 107(5):711–716. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(17)61122-4

9. McDougall E, Clayman RV, Elashry OM. Laparoscopic radical nephrectomy for renal tumor: the Washington university experience. J Uro1. 1996; 155:1180–1185. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(01)66207-4

10. Ljungberg B, Albiges L, Abu-Ghanem Y, Bensalah K, Dabestani S, Fernández-Pello S, Giles RH, Hofmann F, Hora M, Kuczyk MA, Kuusk T, Lam TB, Marconi L, Merseburger AS, Powles T, Staehler M, Tahbaz R, Volpe A, Bex A. European Association of Urology Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2019 Update. Eur Urol. 2019 May;75(5):799-810. doi: 10.1016/j.eururo.2019.02.011.

11. Davydov M.I., Matveev V.B., Volkova M.I., Feoktistov P.I., Kuznetsov K.P., Nekhaev I.V., Lomidze S.V., Zhuzhginova O.V., Figurin K.M., Chernyaev V.A., Ogorodnikova E.V. Surgical treatment of Renal Cell Carcinoma (RCC) with level III–IV tumor venous thrombosis. Cancer Urology. 2016;12(4):21-34. (In Russ.) https://doi.org/10.17650/1726-9776-2016-12-4-21-34

12. Mandhani A, Patidar N, Aga P, Pande S, Tewari P. A new classification of inferior vena cava thrombus in renal cell carcinoma could define the need for cardiopulmonary or venovenous bypass. Indian J Urol. 2015; 31(4):327-32. https://doi.org/10.4103/0970-1591.166459.

13. Leibovich BC, Lohse CM, Cheville JC, et al. Renal Cell Carcinoma with Inferior Vena Cava Extension: Can Classification Be Optimized to Predict Perioperative Outcomes? Kidney Cancer 2020; 4(2):111-115. https://doi.org/10.3233/KCA-190070

14. Matveev VB, Volkova MI, Vashakmadze NL, Stilidi IS. Technique and short-term outcomes of surgical treatment in patients with renal cell carcinoma and tumor venous thrombosis: experience of the Urology Clinic, N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology. Onkourologiya = Cancer Urology 2021;17(2):17–32. (In Russ.). https://doi.org/0.17650/1726-9776-2021-17-2-17-32

15. Abaza R. Initial series of robotic radical nephrectomy with vena caval tumor thrombectomy. Eur Urol. 2011;59(4):652-6. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2010.08.038.

16. Miroshkina IV, Gritskevich AA, Baytman TP, Pyanikin SS, Arevin AG, Kalinin DV, Demidova VS, Teplov AA. The role of markers of acute kidney damage in assessing kidney function with its ischemia. Experimental and clinical urology 2018; 4: 114-121. (In Rus.)

17. Pouliot F, Shuch B, Larochelle JC, Pantuck A, Belldegrun AS. Contemporary management of renal tumors with venous tumor thrombus. J Urol 2010;184:833–841. https://doi.org/10.1016/j.juro.2010.04.071

18. Shao P, Li J, Qin C, Lv Q, Ju X, Li P, et al. Laparoscopic radical nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy in the treatment of renal cell carcinoma. Eur Urol 2015; 68:115–122. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.12.011

19. Grasso M, Blanco S, Segramora V, Grasso EC, Leni D, Conti GM. Optional caval filter in kidney cancer patients with tumor thrombus level I and II. Minerva Urol Nefrol. 2018;70(1):74-78. https://doi.org/10.23736/S0393-2249.17.02867-3.

20. Kashima S, Narita S, Saito M, Takahashi M, Maita S, Tsuruta H, Numakura K, Maeno A, Inoue T, Tsuchiya N, Satoh S, Yamamoto H, Yamamoto Y, Habuchi T. [Outcome of Resection of Inferior Vena Cava Superior to the Renal Vein in Renal Cell Carcinoma with Vena Caval Tumor Thrombus]. Hinyokika Kiyo. 2016 Jun;62(6):287-94. Japanese.

21. Kotov S.V., Kirienko A.I., Yusufov A.G., Kotova D.P., Semenov M.K., Iritsyan M.M., Baranov А.А. Intraoperative and oncological results of treating patients with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus. Cancer Urology. 2018;14(1):57-67. (In Russ.) https://doi.org/10.17650/1726-9776-2018-14-1-57-67

22. Davydov M.I., Matveev V.B., Volkova M.I., Figurin K.M., Chernyaev V.A., Klimov A.M., Begaliev A.K., Feoktistov P.I., Kuznetsov K.P., Nekhaev I.V., Zhuzhginova O.V., Ogorodnikova E.V., Mkhitaryan S.M. Resection of the inferior vena cava in patients with renal cell carcinoma with bulky tumor venous thrombosis. Cancer Urology. 2018;14(2):15-25. (In Russ.) https://doi.org/10.17650/1726-9776-2018-14-2-15-25

23. Nooromid MJ, Ju MH, Havelka GE, Kozlowski JM, Kundu SD, Eskandari MK. Fifteen-year experience with renal cell carcinoma with associated venous tumor thrombus. Surgery. 2016;160(4):915–923. https://doi.org/10.1016/j.surg.2016.06.029

24. Master VA, Ethun CG, Kooby DA, Staley CA, III, Maithel SK. The value of a cross-discipline team-based approach for resection of renal cell carcinoma with IVC tumor thrombus: a report of a large, contemporary, single-institution experience. J Surg Oncol. 2018;118(8):1219–1226. https://doi.org/10.1002/jso.25271

25. Hirono M, Kobayashi M, Tsushima T, Obara W, Shinohara N, Ito K, Eto M, Takayama T, Fujii Y, Nishikido M, Kimura G, Kishida T, Takahashi M, Miyao N, Naya Y, Abe T, Fujioka T, Ito K, Naito S; Members of the Japanese Society of Renal Cancer. Impacts of clinicopathologic and operative factors on short-term and long-term survival in renal cell carcinoma with venous tumor thrombus extension: a multi-institutional retrospective study in Japan. BMC Cancer. 2013 2;13:447. https://doi.org/10.1186/1471-2407-13-447.

26. Whitson JM, Reese AC, Meng MV. Population based analysis of survival in patients with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus. Urol Oncol. 2013;31(2):259–263. https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2010.11.017

27. Armstrong PA, Back MR, Shames ML, Bailey CJ, Kim T, Lawindy SM, Sexton WJ, Spiess PE. Outcomes afte inferior vena cava thrombectomy and reconstruction for advanced renal cell carcinoma with tumor thrombus. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2014;2(4):368–376. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2014.05.002

28. Sidana A, Goyal J, Aggarwal P, Verma P, Rodriguez R. Determinants of outcomes after resection of renal cell carcinoma with venous involvement. Int Urol Nephrol. 2012;44(6):1671–1679. https://doi.org/10.1007/s11255-012-0314-x